土・砂・石の回収等お申込み・お問い合わせフォーム

お問い合わせ種別※ 　
お名前※
※法人の場合は、法人名及びご担当者氏名をご記入ください。
ご住所※

※集合住宅の場合、建物名、部屋番号もご記入ください。
電話番号※
※日中連絡がつく電話番号をご記入ください。
メールアドレス※
（確認）
希望する作業／
お問い合わせの内容
記載例　園芸用の土　ごみ袋に半分くらい入れたもの ３袋の回収依頼
　　　　レンガ （２０cm×１０cm×５cm） １２個の回収依頼　など
希望日程※ 第１希望　　  月   日 　　    
第２希望　　  月   日 　　    
第３希望　　  月   日 　　    
　　　　　　　※日曜、祝日はお休みですのでご注意ください。
写真の添付
※状況写真１

※状況写真２

※状況写真３
回答希望※